Annie Levy-Mozziconacci est médecin généticien, maitre de conférences, praticien hospitalo-universitaire à l’Hôpital Nord (AP- HM) de Marseille (France)
Propos recueillis par Pierrick Hamon
I-Dialogos : La coopération internationale au développement traverse une crise profonde. Dans le domaine de la santé, cette crise est-elle seulement financière ou traduit-elle également l’épuisement d’un modèle de coopération insuffisamment fondé sur le partenariat et la réciprocité ?
Annie Levy-Mozziconacci : Elle est à la fois financière et institutionnelle. La baisse des financements, notamment ceux de l’USAID, rend surtout visibles les fragilités d’un modèle qui a longtemps reposé sur une relation entre donateurs et bénéficiaires. L’OCDE estime que la santé est le secteur qui subira les coupes les plus profondes en termes d’aide budgétaire.
Dans de nombreux programmes de santé, le « Nord » a défini les financements, les priorités et les indicateurs, tandis que les pays du Sud ont parfois été placés dans une position de bénéficiaires. Cela crée une dépendance qui devient très visible lorsque les financements diminuent. La question n’est donc pas seulement : « Comment remplacer les financements qui disparaissent ? », mais aussi : « Pourquoi avons-nous construit des systèmes dont la continuité dépend autant de décisions prises à l’extérieur ? »
Il faut désormais passer d’une logique de transfert à une logique de co-construction. Cela signifie davantage de pouvoir de décision pour les partenaires locaux, des financements plus prévisibles et une véritable reconnaissance des expertises produites dans les pays du Sud. Quelle coopération voulons-nous lorsque le bailleur ne peut plus être le principal garant du système ?
Une coopération de coresponsabilité,
La coopération de demain doit être une coopération de coresponsabilité, dans laquelle chacun apporte ses compétences, ses moyens et son expérience. La crise actuelle est une occasion, certes difficile, de repenser ce modèle.
I-Dialogos : À partir de votre expérience en Tunisie, en Mauritanie et dans d’autres pays, quels sont aujourd’hui les principaux besoins des établissements hospitaliers et des professionnels de santé ?
Annie Levy-Mozziconacci : Les besoins ne se résument pas aux bâtiments et aux équipements. Le plus important est souvent de consolider les équipes, les compétences et les organisations.
Pour moi, le meilleur indicateur d’une coopération durable est simple : que reste-t-il lorsque le financement français s’arrête ?
S’il reste un bâtiment ou un équipement mais pas les compétences pour les utiliser et les maintenir, la coopération est incomplète. Si elle laisse une équipe formée, des protocoles, des formateurs et une organisation capable de fonctionner de manière autonome, alors elle a réussi.
Le projet RHEMAU, en Mauritanie, financé par l’AFD dans le cadre du PRPH4 et mis en œuvre avec l’appui d’Expertise France et l’aide de la région SUD, illustre bien cette approche.
Avec l’AP-HM, le Centre Hospitalier National de Nouakchott et l’Institut National d’Hépato-Virologie, nous travaillons à renforcer une véritable filière clinico-biologique autour de la prévention de l’incompatibilité fœto-maternelle. Il s’agit de créer deux structures biologiques complémentaires, former les équipes et de développer les capacités locales afin de créer un nouveau parcours de soins pour les femmes enceintes et diminuer la mortalité materno-foetale.
En Tunisie, dans le cadre d’un projet de coopération hospitalière avec l'Hopital Charles Nicolle de Tunis, l’APHM poursuit la même logique autour de la génétique prénatale et du diagnostic prénatal non invasif.
Dans les deux cas, l’objectif n’est pas de faire à la place de nos partenaires, mais de construire avec eux une capacité qui restera après nous.
Ce cheminement est important : on commence par se connaitre, on identifie ensemble les besoins, on expérimente puis on construit progressivement une capacité locale. C’est très diffèrent d’une coopération dans laquelle une équipe étrangère arrive avec une solution déjà définie et repart quelques jours plus tard.
I-Dialogos : Comment repenser l’action des associations, des collectivités territoriales et des bailleurs comme l’AFD afin de mieux respecter les stratégies des pays concernés ?
Annie Levy-Mozziconacci : Il faut passer d’une logique d’intervention à une logique de partenariat de long terme.
La première condition est de partir des stratégies nationales et locales. Il ne faut pas arriver avec une solution préconçue, mais répondre à une demande exprimée par les partenaires.
Accepter le temps long
Il faut ensuite accepter le temps long : cinq, dix ans, voire davantage, avec des financements prévisibles et suffisamment souples pour permettre l’adaptation. Les acteurs locaux doivent progressivement prendre la responsabilité financière et opérationnelle des projets.
Il faut également élargir la notion de santé. Une politique sanitaire ne peut être durable sans prendre en compte l’éducation, l’emploi, l’alimentation, l’environnement, l’eau ou encore les inégalités territoriales.
Enfin, il faut accepter que la réussite ne se mesure pas uniquement au nombre d’équipements livrés ou de personnes formées. Elle se mesure à la capacité des institutions locales à poursuivre l’action de manière autonome.
En résumé, il faut passer du « faire pour » au « construire avec ». C’est aussi une manière de respecter davantage la souveraineté des pays partenaires.
I-Dialogos : Comment concilier le recrutement de médecins étrangers en France avec le risque de priver durablement les pays du Sud des compétences qu’ils ont eux-mêmes formées ?
Annie Levy-Mozziconacci : Il ne serait ni réaliste ni souhaitable d’empêcher les médecins de circuler. La question est plutôt de transformer la fuite des compétences en circulation des compétences. Nous devons développer davantage les mobilités temporaires ou circulaires, les doubles affiliations, les formations communes, les stages croisés et les programmes de recherche partagés.
Un médecin formé au Maghreb et travaillant en France pourrait, par exemple, continuer à enseigner, former ou exercer ponctuellement dans son pays d’origine. Avec la télémédecine, cette coopération peut même être permanente.
Construire de véritables partenariats entre hopitaux
Il faut également construire de véritables partenariats entre hôpitaux français et établissements du Sud : partage de protocoles, formation continue, recherche, télémédecine et formation des personnels.
Enfin, il faut s’attaquer aux causes du départ : conditions de travail, rémunérations, équipements, possibilités de spécialisation et perspectives professionnelles. L’objectif ne devrait donc pas être d’empêcher la mobilité, mais de faire en sorte qu’elle bénéficie aux deux systèmes de santé. Le médecin expatrié peut devenir un pont entre deux systèmes plutôt qu’une compétence définitivement perdue.
I-Dialogos : La coopération sanitaire s’inscrit dans la relation plus générale entre les pays. La relation entre la France et la Tunisie s’est dégradée. La santé peut-elle contribuer à renouer le dialogue ? I-Dialogos, dont vous être administratrice, pourrait-il contribuer à approfondir cette réflexion et à favoriser un dialogue renouvelé entre les acteurs concernés ?
Annie Levy-Mozziconacci : Je le crois profondément. La santé peut être beaucoup plus qu’un secteur de coopération : elle peut devenir un outil de diplomatie et de confiance.
La Tunisie dispose d’un système de santé relativement avancé à l’échelle africaine, avec une forte tradition de formation médicale et des compétences importantes. Elle connaît cependant des difficultés : vieillissement, maladies chroniques, inégalités territoriales, financement et départ de professionnels.
Il faut donc sortir d’une relation dans laquelle la France apporterait son expertise à une Tunisie qui en aurait besoin.
La Tunisie possède elle-même une expertise dont la France peut bénéficier.
Nous l'avons expérimenté lors de notre coopération au sein de l'APHM avec le CHU de Gabes dans le sud tunisien. Lors du Covid, période pendant laquelle en qualité de médecin hospitalier à l'APHM, j'ai beaucoup œuvré dans les quartiers Nord de Marseille avec le tissu associatif et les praticiens de ville à répondre aux besoins médicaux et sociaux de la population déjà fragilisée, je me suis rendu compte à quel point nous n'avions en France aucun lien entre la médecine de ville et l'Hôpital.
Pour avoir vécu pendant mon enfance en Tunisie, je me souvenais qu'il existait une organisation de l'offre de soins impliquant des maisons de santé en lien avec les structures hospitalières. Nous sommes allés sur place et avons importés ce modèle à Marseille et créer des maisons de santé liées à l'APHM sous l'impulsion du Directeur Général.
C’est là qu’I-Dialogos peut avoir un rôle :
créer un espace de dialogue entre médecins, universitaires, chercheurs, collectivités, associations, jeunes générations et diasporas, y compris lorsque les relations politiques sont plus difficiles.
La santé permet de travailler ensemble sur des sujets très concrets : mobilité des médecins, formation, recherche, prévention, coopération hospitalière et santé environnementale. Je crois donc à une diplomatie du temps long. La relation franco-tunisienne ne se reconstruira pas uniquement par des accords politiques, mais aussi par des liens durables entre les sociétés.
I-Dialogos : Comment situez-vous aujourd’hui la Tunisie sur le plan sanitaire par rapport aux autres pays africains et au reste du monde ?
Annie Levy-Mozziconacci : La Tunisie occupe une position particulière. Elle dispose d’un système de santé relativement performant à l’échelle africaine, avec une bonne formation médicale et des compétences reconnues dans plusieurs spécialités.
Elle a obtenu des résultats importants en matière de vaccination, de santé maternelle et infantile et d’espérance de vie. Mais elle doit aujourd’hui relever de nouveaux défis : maladies chroniques, vieillissement, inégalités territoriales, financement et départ d’une partie de ses professionnels.
Elle se situe donc dans une position intermédiaire : elle possède un capital humain et institutionnel important, mais reste confrontée à des écarts significatifs avec les systèmes de santé européens en matière de ressources, d’équipements et d’accès aux soins. C’est précisément pourquoi il faut éviter de considérer la Tunisie comme un simple bénéficiaire de l’aide française. Elle est un partenaire.
La coopération doit permettre des échanges dans les deux sens : formation partagée, recherche commune, mobilité des médecins, partenariats hospitaliers et développement de la prévention et des soins primaires. Considérer la Tunisie comme un pays capable de produire et de partager de l’expertise, et pas seulement comme un pays auquel nous transmettons notre savoir-faire.
